Wijziging doorgeven – Huisarts R.A. Comello – BERLIKUM

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk R.A Comello, Berltsum

Hôfsleane 52, 9041 AT Berltsum, Tel 0518-461241
(Fax 0518 - 841353)  Spoedlijn 0518-462494

Goedendag, terug van zomervakantie is het erg druk aan de telefoon.    Wij vragen uw begrip, en probeert u uw vraag kort te houden. Afspraken kunnen niet altijd op dezelfde dag en zullen soms worden gespreid over de dagen in de week.
Huisarts R.A. Comello
Hofsleane 52 9041 AT BERLIKUM

Wijziging doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord